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FILIALE MANTOVA AG. 3  (cod. 2222)
ALL'ATTENZIONE DELLA SEGRETERIA CAD BAM

Modulo di prenotazione dei prodotti della ditta:

Az. Agr. Agriturismo “Le Caselle” di Cantadori G.

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Il/La sottoscritto/a Socio/a Cad Bam:

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Filiale / Ufficio: 

Indir. abitaz. - Riga 1 *

Riga 2: 

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Prov *

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prenota, per il tramite del Circolo Aziendale Dipendenti Banca Agricola Mantovana i prodotti sotto indicati, con consegna prevista per il giorno:
*  nella seguente destinazione:   *

 

Prodotti in prenotazione:

 

PRODOTTO PREZZO UN. U.M. QUANTITÀ NOTE

DICHIARO DI SOLLEVARE IL CAD BAM DA QUALSIASI RESPONSABILITA’ PER DANNI CAUSATI E/O SUBITI DAI PRODOTTI SOPRAELENCATI NELLE MORE DEL LORO RITIRO.

CONSENSO DLGS 196/03 SULLA TUTELA DELLE PERSONE ED ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: consapevole che in mancanza di consenso il CAD BAM non potrà dar corso ad iniziative o servizi che richiedano il trattamento dei dati personali già in suo possesso, acconsento al trattamento degli stessi per le specifiche finalità perseguite dalla presente iniziativa, compreso la loro eventuale comunicazione a terzi soggetti incaricati dell’organizzazione tecnica.


Data:

Firma Socio Cad Bam
 
 

 

Con il presente ordine irrevocabile, il sottoscritto autorizza la Banca Monte dei Paschi di Siena a bonificare a favore del Circolo Aziendale Dipendenti Banca Agricola Mantovana e/o del fornitore sopra indicato l’importo complessivo della spesa sopra indicata che verrà comunicato dal citato fornitore al momento della consegna della merce prenotata, addebitando il proprio c/c di seguito indicato:

Banca *

Dipendenza *

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Data:

Firma intestatario c/c
 
 

 
 

Una volta inserite tutte le informazioni richieste, prima di inviare il modulo, Vi invitiamo a stamparlo per la successiva sottoscrizione e l'inoltro alla sede del Circolo.